Síndrome de dolor trocantérico (cadera)

Los dolores laterales de cadera suelen asociarse con buristis sobretodo en personas mayores y en la población mas joven pueden venir de tendinopatías, muchas veces vienen juntas y ahora se reconocen como “Síndrome de dolor trocantérico” por su relación entre sí y la disfunción en los músculos glúteos. La función de las bursas es disminuir la fricción entre tendón y hueso, así que al tener caderas mas anchas y/o con músculos más débiles aumenta la inflamación en cualquiera de las 3 bursas que rodean la zona, dicha disfunción tambien puede estar relacionada con trauma o compresión directa, aunado a problemas hip_trochburs_intro01biomecánicos de osteoartritis en cadera, rodilla o lumbar. Los desgarres gluteos pueden ser agudos (por trauma) o crónicos (degenerativos) que al cicatrizar provocan calcificación tendinosa, debilidad y hasta hematoma. El gluteo medio es un músculo que ayuda a abrir y girar internamente a la cadera, además de ser un importante estabilizador en la marcha y es vulnerable a la inflamación por sobreuso; casi siempre relacionado a una banda Iliotibial acortada. Este fenómeno se da mas en mujeres entre los 40-60, con sobrepeso o aquellos que han cambiado sus hábitos o carga de ejercicio súbitamente (cambios de velocidad, terreno y dirección también), es a veces una complicación después de artroscopias de cadera o confundido por su zona de irradiación como ciática. Con frequencia la falta de equilibrio entre los abductores de cadera y músculos aledanos resulta en puntos gatillo. La presentación clásica es un dolor crónico con hipersensibilidad a la palpación y que puede radiar al gluteo o parte lateral del muslo hasta nivel de la rodilla. Ocasionalmente el acortamiento de la banda Iliotibial puede repercutir en irritación del nervio peroneo. Los síntomas suelen agravarse con presión, acostandose de ese lado, estirando con adducción como al entrar o salir de un auto, el cruzarse de piernas, subir escaleras o caminar por largo rato y correr. Suele haber rigidez con la rotaciópn externa pasiva, así como de la banda Iliotibial. Siempre hay que descartar dolor nocturno y movimiento “no capsular” segun la definición de Cyriax (sign of the buttock) que está relacionado con enfermedades metastásicas. Tanto la rotación interna de cadera resistida en supino + como un Trendelenburg + nos llevan a pensar en tendinopatía glutea. Cabe descartar otras patologías como fracturas de estrés, radiculopatías lumbares, artritis reumática, necrosis avascular de la cabeza femoral, meralgia parestésica y síndrome puro de la banda Iliotibial. Un ultrasonido puede confirmar el diagnóstico y con rayos X se localizan calcificaciones.

El tratamiento conservador comienza con modalidades que disminuyan la inflamación y dolor (ultrasonido,iontoforesis,  frío), además de anti-inflamatorios. Se recomienda no dormir en ese lado y usar una almohada entre las piernas para acortar la elongación y por ende irritación tendinosa en reposo. El taping suele co-adyudar en el proceso de re-entrenamiento muscular de tronco y músculos abductores, rotadores y extensores de cadera. La movilización de tejidoos blandos en el caso de tendinopatía y el estiramiento deben ser incluídos también. En casos refractarios una inyección de corticosteroides servirá de paliativo, pero puede recurrir si no se arregló el problema biomecánico de fondo. Si es necesario es inteligente usar un bastón por un período para side step with banddescargar el peso en lo que se fortalece y segun la edad y equilibrio del paciente. Otros factores a observar para corregir son; pronación excesiva de pie, inestabilidad de rodilla, rigidez lumbar, obesidad y cambios en el  entrenamiento.

CONTROL MOTOR

Este término ha sido acunado más en lesiones neurológicas que ortopédicas, pero cualquiera que haya rehabilitado a un paciente y vea que no tiene buena ejecución del movimiento no ha terminado su labor, pues los objetivos no solo son quitar el dolor, inflamación y devolver la moviilidad y fuerza, sino también lograr que el cuerpo  se mueva con buen timing y coordinación de los músculos entre si. Es asi como las lesiones de columna baja y miembro inferior (ciáticas, bursitis, síndromes patelofemorales y hasta fascitis plantares) tienen recidiva sino se trabaja con ejercicios de estabilidad de columna -abdomen y pelvis. Las lesiones de miembro superior igualmente por muy distales que sean (epicondilitis de codos, tendinits del maguito rotador en hombros y hasta síndromes del tunel carpiano) seran crónicas si no se trabajan los músculos escapulares. Al trabajar con ambas cinturas (pélvica y escapular)no hablamos solo de fortalecer dichos músculos que en general tienen disminuída su propriocepción por el desuso, sino que hay que trabajar variando parametros de entrenamiento, es decir; velocidad, secuencia, coordinación con otros miembros, perturbaciones al equilibrio, reproducción de ángulos de movimiento sin ayuda visual, ejercicios de apuntar  “target” con laser o seguimiento de otras trayectorias. El cuerpo está aprendiendo a moverse de nuevo y esperamos que en esta ocasión con mejor control para prevenir lesiones futuras. Vale recordar que cuando se aprenden patrones nuevos de movimiento, al principio el desempeno no es el mejor, pero con práctica y feedback adecuado, el sujeto aprendera a moverse con mas eficiencia, esto es sin presionar otros tejidos, con menos gasto energético y hasta mejorará en su deporte. Recomiendo leer artículos de motor control, que se están escribiendo en los últimos anos con más interés interdisciplinario y el libro de Schmidt & Lee “Motor Control and learning”. Imagen

Síndrome del Cuboide en el atleta

Imagine a una ballerina con marcha antálgica o un  jugador de basketball q al haber caído de un salto se queja de dolor lateral y cierta debilidad o inestabilidad en el pie. Puede tratarse de una caída con esguince d tobillo o un dolor que gradualmente ha ido en aumento impidiendo pararse en puntas, a pesar de otros tratamientos.  Este síndrome pocas veces reconocido tras un esguince de tobillo causa una subluxación del hueso cuboides en el  medio pie, donde la rotación (o pronación y supinación) del pie dan paso a la transición del  despegue de talón en la marcha o donde los corredores apoyan el metatarso para su propulsión. Otros sinónimos con los que se reconoce dicha disfunción son: neuritis lateral plantar, cuboide trabado o caído. El paciente generalmente tiene dolor en la parte medio y lateral del pie en la fase de despegue que puede radiar a la planta o el mediopie, a la parte anterior o hasta el 4 rayo. La causa puede ser una caída súbita o trabajo en punta repetido como en el caso del ballet.

El dolor es reproducido cuando se presiona el cuboide desde la planta en dirección dorsal y comparado con el lado asintomático presenta rigidez o menor juego articular; en casos severos se puede notar cierta depresión. Los estudios de imagenologia (rayos x, CAT, resonancia magnética) presentan variaciones en los huesos alrededor y el grado de subluxación no corresponde a la presentación clínica siempre, por lo que hay que evaluar sintomáticamente el lado contrario. El desplazamiento plantar del cuboides casi siempre está asociado con un esfuerzo o estrés de plantiflexion en inversión o incluso eversión. El tendón del Peroneo Largo pasa por la corredera o túnel inferior del cuboides y jala hacia arriba y afuera el antepie, dicha fuerza rotatoria cierra el espacio articular entre dicho hueso y sus articulaciones aledañas, forzándolo a trabarse en una dirección inferomedial y dañando ligamentos interóseos. Otro mecanismo posible es durante la inversión con una contracción refleja del Peroneo Largo en un intento de recuperar el equilibrio y contacto medial con el suelo, resultando en una subluxación inferior y medial.

Otros diagnósticos a diferenciar son el Sindrome del Seno tarsal, fracturas del Astrágalo, tendinitis del Peroneo largo, falta de alineación en las estructuras laterales del pie, fracturas de estrés, lesión meniscoide, fractura o luxación del Os Peroneum, Gota y Artiritis Inflamatoria o No Inflamatoria.

En casos de “Colision tarsal”, el dolor es mas superior, puede ser en el mediotarso o subtalar (mas en el tobillo propiamente), se agrava al caminar, estar parado mucho tiempo o saltar, el reposo disminuye el dolor, en casos severos también causa marcha anormal. En el examen clínico la movilidad subtalar esta disminuida con una pérdida del arco longitudinal, retropié en valgo y antepie abducto. La inversión forzada del antepie puede exacerbar los síntomas, de nuevo las radiografias son de poca utilidad.

El 1er paso después de identificar la patología es reducir al cuboide subluxado con técnicas de manipulación con poca amplitud y gran velocidad al final del rango de dicha articulación para mejorar la congruencia entre huesos. Cabe recordar las contraindicaciones como tumores, enfermedad de hueso, artritis inflamatoria, Gota y anomalías neurales o vasculares. Dicha manipulación  se realiza en la planta del pie con ambos pulgares del terapeuta en el cuboides y los demás dedos en el dorso para estabilizar el antepie y con cierta plantiflexión  del tobillo. Le fuerza es dorsal medial, precisa y rápida generalmente ocasionando alivio instantáneo. Se puede proceder con modalidades para disminuir el dolor o la inflamación precedentes y se puede colocar un cojinete (pad) como de 0.5 cm. con tape sujetado en la misma dirección para sostener al cuboides en posición correcta y tratando de anclar hasta el 5o metatarsal. A veces dicho cojinete sin la manipulación puede corregir el problema dependiendo del peso y nivel de actividad del paciente. Finalmente si este tipo de lesión se encuentra en la etapa aguda de un esguince de tobillo hay que esperar hasta que la efusión y equimosis desparezcan y se haya confirmado que no hay fractura. De nuevo, no deje de evaluar la biomecánica de pie hacia cadera para descubrir posibles deficiencias funcionales en la biomecánica.

Movilizacion del cuboides

PILATES para el ciclista.

Los mejores ciclistas del mundo pueden sostener una postura por largos periodos y con cargas pesadas, ya que han desarrollado eficiencia en el movimiento. Los atletas de alto rendimiento buscan reducir su gasto de energía y la práctica de Pilates puede ayudarles. Los ciclistas usan a sus músculos primarios para avanzar  (flexores de cadera, Glúteos, Cuadríceps, Isquiotibiales y Gemelos-Soleo). Muchas veces nos olvidamos de los músculos que estabilizan, coordinan y mejoran el desempeño de la actividad; como son los rotadores, adductores, abductores y centro del tronco. Para ser eficaz hay que reunir estabilidad, libertad de movimiento (flexibilidad) y coordinación de movimiento, todos estos elementos se pueden conseguir con las técnicas de Pilates. En los ciclistas, este marco sólido de estabilidad toraco-lumbar permite a los grandes músculos de las piernas pedalear con fuerza y cadencia adecuada. La estabilidad de la cadera permite a la rodilla alinearse correctamente entre la espina iliaca anterosuperior y la cabeza del segundo metatarsal  bajo tensión y a altas velocidades. La estabilidad escapular (Serrato Ant., Trapecio, Pectoral Menor, Romboide, Elevador de la escápula) reducen la fatiga en el cuello y la presión en las muñecas, ayudando a transferir la potencia del tronco al manubrio especialmente al ir en subidas o en “sprints”. La flexibilidad en Pilates se logra al moverse con control y a través de un rango de mov. mientras se estabiliza el centro. Esto es particularmente importante en los ciclistas por su típica rigidez postural. Con los Isquitibiales rígidos el Cuadríceps y Gluteos tienen que ejercer más fuerza y están sujetos a lesionarse. Además al ejercitarse contra el viento, se requiere de una buena posición aerodinámica y con Pilates uno aprende a alargar los músculos mientras sostiene la base de apoyo. Una pelvis inestable evita el generar potencia y conlleva a la fatiga y calambres de los músculos de la espalda (Multifidus y Recto de la espalda).  Además si la bicicleta no es ergonomicamente adecuada, el tubo del manubrio queda bajo y la espalda se encorva cerrando así la capacidad respiratoria. La habilidad para aislar movimiento de un lado de la articulación y producir mov. en el opuesto es lo que se conoce como coordinación y es por ello que practicamos repetidas veces nuestros deportes, hasta desarrollar un mov. coordinado.

De la técnicas actuales de Pilates la más común es la de piso por económica y fácil de implementar. Vale la pena invertir en clases con aparatos (Reformer) donde se permiten muchos mas  movimientos con resistencia o asistencia variada. Joseph Pilates, el inventor de ésta técnica la usó con bailarines de ballet para desarrollar su gracia y eficacia en el movimiento. Hoy miles de deportistas lo usan para mejorar su eficacia y rendimiento…el ciclismo es un caso palpable de sus ventajas.

LESIONES DEL TRIATLETA

El triatlón es un deporte que crece cada vez más en todo el mundo y si ahora se empieza a entrenar para una carrera, ya sea corta (sprint) o de larga distancia (half-iron 70.3 m o iron) se deben tomar las precauciones para no tirar a la basura todo el esfuerzo con lesiones que se pueden evitar con la técnica correcta, equipo apropiado, volúmen de entrenamiento adecuado y un buen equilibrio muscular. Es bueno recordar como  atleta, que no solo se manejaran los síntomas, sino que se debe corregir el problema de raíz con una biomecánica correcta.

HOMBRO DE NADADOR.- los tendones del “manguito rotador”y su bursa aledaña suelen pincharse por aumentos repentinos o excesivos en el entrenamiento, por fallas técnicas como no mantener un codo alto fuera del agua en la fase de recuperación o el cruzar la línea media durante la fase de jalar el agua. Los imbalances musculares suelen incluir Pectorales y Deltoides acortados y debilidad de los músculos del manguito rotador (en especial el Trapecio Inferior que ayuda en la rotación externa del hombro), así como en la cintura escapular.

El taping sirve para “descargar”al manguito rotador y además de los desinflamatorios, se sugiere estirar los músculos mencionados y fortalecer los posteriores (Supra e Infraespinoso, Deltoides Posterior, Romoboides, Dorsales, Trapecios) todo ello con baja resistencia (ligas) y mayor duración (endurance= repeticiones largas sostenidas de 1-5 min.) Por último ayuda mucho el disociar los movimientos de cadera y tronco.

DOLOR BAJO DE ESPALDA.- aunque no es éste el lugar para hablar del diagnostico exhaustivo de columna, cabe recordar que cualquier sintomatología que incluya parestesias (adormecimiento, hormigueo, ardor), dolor referido a las piernas y/o debilidad muscular (en general un pie caído) debe ser revisada por un profesional para evaluar si se trata de una hernia discal, una estenosis,etc. En  el caso de los triatletas, las lumbalgias son comunes con el ciclismo, pues los músculos Extensores se sobreestiran y pueden desarrollar lesiones microscópicas.

De nuevo, además de aplicar modalidades para disminuir la inflamación y el dolor (hielo, TENS, taping,masaje) se debe pensar a largo plazo en fortalecer los músculos Abdominales , sobretodo los inferiores para contrarrestar el tiempo en la posición flexionada.

Nota: en lo personal he competido ya 6 años en triatlones con 2 hernias lumbares y con un adecuado entrenamiento, no solo no he tenido lesiones recurrentes, sino que con el cross-training y cambios de estilo de vida de este deporte han quedado atrás los episodios de lumbalgia.

CONDOROMALACIA (Rodilla del corredor).- ésta es una lesión por sobreuso y mal “tracking”o encauce de la rótula en el fémur durante la corrida. Los síntomas de dolor en inflamación sobretodo en la parte int./ext. de la rodilla deben llamar la atención de un profesional para ser corregidos. Debe recordarse que uno de los factores asociados es la sobrepronación del pie y el desequilibrio entre Cuadríceps e Isquiotibiales, siendo éstos últimos más débiles y acortados en proporción a los anteriores.

Además de movilizaciones y taping para corregir la alineación de la rótula, no debe dejarse de lado la evaluación para el uso de ortesis (plantillas) y los ejercicios estabilizadores para músculos laterales y posteriores de pierna (Glúteos e Isquiotibiales).

DESGARRE DE ISQUITIBIALES.- la ruptura de éstos músculos parcial o completa a nivel superior (cerca de la nalga) o inferior (cerca de la rodilla) puede desarrollarse de manera aguda o crónica, siendo ésta última más frecuente en atletas de distancias largas.

De nuevo, además de los paliativos para bajar el dolor e inflamación se debe analilzar la fuerza de los Abdominales bajos y Gluteos, así como la flexibillidad de los flexores de cadera (Psoas) y rodilla propiamente hablando para mejorar ambas situaciones. De nuevo el “tape” puede ayudar en la etapa inicial para sujetar al músculo en recuperación, pero no se debe olvidar mejorar la biomecánica y reentrenar el control motor mediante repeticiones de los movimientos adecuados con los músculos en su nueva longitud y posición estable.

SINDROME ILIOTIBIAL.- la banda Iliotibial es el tendon más largo del cuerpo que va desde la cadera hasta la parte lateral de la rodilla. Su repetida irritación durante un breve segmento de la marcha con gandes volúmenes de jogging sobretodo con antecedentes de pierna acortada o genu valgum o  varo excesivo, predisponen a ésta lesión. Una causa muscular es la debilidad de abductores de cadera que llevan a la pelvis del mismo lado a una posición más baja durante el apoyo del talón.

Aparte de los remedios anteriores,donde se incluye el taping y el uso del rodillo para remover el ácido láctico, deben evaluarse también los ejercicios para fortalecer a los estabilizadoreslaterales de cadera que ayuden a la Banda Iliotibial en su desempeño. P.ej: desplante multidireccional.

DOLOR DE ESPINILLA/CANILLA.- el dolor en la parte anterior o media de la tibia (pierna) se produce cuando se aumenta de forma súbita el volúmen en kilometraje, cási siempre sucede en la pierna dominante. El desbalance relacionado con ésta lesión es la sobrepronación. Parte de la prevención y tratamiento consiste en estirar a los músculos plantiflexores (Gemelos y Soleo), fortalecer a los laterales y que sostienen al arco (Peroneos)l El  taping también es útil para corregir temporalmente la nueva posición en lo que se desinflama y reentrena. Además una alternativa es el jogging en agua y la misma natación.

TENDINITIS DE AQUILES.- la inflamación de los  músculos de la pantorrilla puede derivar en tejido cicatrizal interno o ruptura, siendo de nuevo la sobrepronación y músculos acortados, la causa de su aparición. Evalúe con su terapeuta si requiere plantillas o calzado más estable, mientras que los masajes, hielo, taping ayudan junto con el estiramiento del tendon y el fortalecimiento de músculos antagonistas.

FASCITIS PLANTAR.- ésta es una banda rígida de tejido conectivo y  muscular que va del talón al antepie en forma de abanico. Su trabajo principal es mantener el arco del pie durante la marcha y generalmente sus microlesiones se producen más cerca de la inserción del talón durante la fase de apoyo de la marcha. El síntoma inicial es dolor al apoyar, sobretodo en la manana y empeora en intensidad y duración si se deja sin atender. Causas comunes a este mal son la sobrepronación, un arco alto e inflexible y desequilibrios de flexibilidad o fuerza en la pierna.

Las plantillas juegan un papel importante a largo plazo, aunque no debe dejarse de lado el estirar adecuadamente los músculos posteriores  y hacer ejercicios de la planta recogiendo objetos pequeños, así como  masajear el arco con una pelota y usar sin abuso alguna forma de taping para reentrenar sobretodo al Tibial Posterior.  El usar un poco de tacón temporalmente ayuda a descargar de peso dicha zona.

Parte del imán de éste deporte es la oportunidad de realizar 3 disciplinas y apoyarse en las otras para descargar al cuerpo, no irritarlo, fortalecerlo balanceadamente sin abusar en algún plano de movimiento. El fortalecimiento funcional pasa a no ser vano, sino un componente de la prevención de éstas lesiones.

Claudia Herrera MSPT y triatleta.

ALGORITMO FUNCIONAL DEL MOVIMIENTO

Conocido en inglés como Funciontal Movement Screen (FMS) éste sistema fue ideado por Gray Cook MSPT, OCS, gran terapeuta con experiencia en atletas. Este método permite a un entrenador evaluar limitaciones o asimetrías en sus individuos sin patología. Las pruebas si son deficientes, pueden mejorar practicando variaciones de las mismas. Estas son 7 pruebas que requieren un equilibrio de movilidad y estabilidad. Al colocar a la persona en posiciones extremas, saltan a la luz las limitaciones y generalmente el individuo compensa con otras estrategias de patrones anormales de movimiento, ésto con el tiempo puede reforzar una pobre biomecánica.

1. SENTADILLA.- ésta se realiza en muchos deportes para saltar y cargar. Con ella se evalúa la movilidad bilateral, simétrica y funcional de caderas, rodillas y tobillos, así como hombros, columna torácica y ritmo pélvico.

2.- PASO DE OBSTACULO.- éste es un movimiento típico al subir escaleras, al auto, obstáculos y requiere de coordinación y estabilidad entre cadera y torso. Se evalúa la movilidad en cadena cinemática cerrada de extensión de cadera y equilibrio dinámico en un pie. Generalmente la altura del obstáculo es igual a la altura de la tibia del individuo (proporcional a su altura).

3.- DESPLANTE (LUNGE).- La medida entre la rodilla y el pie apoyado es la misma que la longitud de su tibia otra vez. En ambas piernas se identificará deficiencia de movilidad o estabilidad (en todo miembro inferior).En ésta posición se simula el estrés en movimientos de rotación, laterales y de deceleración.  Se busca que el cuerpo no sustituya mucho con rotación y se evalúa la alineación sagital. Aquí podremos ver problemas de flexibilidad de Quadríceps y estabilidad de rodilla y cadera (incluso una abducción de cadera en cadena cerrada).

4.- MOVILIDAD DE HOMBRO.- se lleva una mano hacia atrás por arriba (con rotación externa y abducción) y la otra también, pero por detrás de la cintura (rotación interna y adducción), con ésto se evalúa no solo la movilidad de hombro, sino de escápula y columna torácica también. La distancia se relaciona con la longitud de la mano del atleta y ejemplifica una posición de lanzamiento, servicio o incluso carga.

5.- LEVANTAMIENTO ACTIVO DE PIERNA (Single Leg Raise; SLR).- en posición acostado se levanta una pierna recta, mientras la otra se mantiene igual en el suelo. Esta prueba nos ayuda a identificar la flexibilidad de la pierna elevada (Isquiotibiales y Gastrocnemios) y de la contralateral (Psoas). También permite identificar la disociación del miembro inferior respecto al tronco para mantener estabilidad mediante los Abdominales.

6.- LAGARTIJA (ESTABILIDA DE TRONCO).- en éste movimiento se demuestra la habilidad para estabilizar el tronco en cadena cerrada. Muchas actividades funcionales requieren adecuados estabilizadores de tronco para transmitir fuerza simétricamente entre miembros inferiores y superiores, p.ej; saltando por un rebote en basketbol, bloqueando en voleyball,etc. Un déficit en ésta área hace que la energía del cuerpo se disperse, que la biomecánica sea pobre y que aumente el potencial para lesiones microtraumáticas (de sobreuso).

7.- ESTABILIDAD DE ROTACION.- en éste ejercicio se pone al individuo en 4 puntos (gateo) y se le pide que lleve el codo de un lado a la rodilla del mismo lado. Se requiere de una buena coordinación neuromuscular y transferencia de energía de una mitad del cuerpo a la otra. Este movimiento requiere estabilidad multi-planar (sagital y transverso),  como al correr, dar un salto explosivo en el football y llevar equipo pesado. Si no se consigue, contamos con un problema de estabilidad asimétrica de tronco y de ahí los ejercicios a realizar.

Resultados: cada movimiento se repite 3 veces y se le da una calificación de 3 si se realizó sin compensaciones, de 2 y hubo biomecánica compensatoria, 1 si no se pudo realizar y 0 si hubo dolor. Este algoritmo propone identificar problemas de movilidad y estabilidad como parte de pre-selección deportiva para disminuir la cantidad de lesiones y mejorar el desempeno deportivo o laboral.

CYRIAX

El Dr. J. Cyriax nació en Londres en 1904 y se graduó en 1929 . En 1947 se casa con Patricia (Patsy), quien era  Fisioterapeuta y desde 1975 es Profesor visitante de Medicina Ortopedcia en la Universidad de  Rochester, New York (USA).

Una de sus fuentes de inspiración fue trabajar en el St. Thomas’s Hospital , donde las terapias consistían de modalidades y ejercicios. Los terapeutas requierían trabajar más en conjunto con los doctores e inspirados en bases más cientificas comenzó a desarrollar su método de evaluación y tratamiento ortopédico. Genio, idealista y modesto (lo mismo trataba a un vecino que a un sheik), varios llegaron a aprovecharse de su nombre. Murió en Junio de 1985 y sus restos estan en el Hampstead Cementery de Inglaterra.

Un terapeuta que practique la Ortopedia y no tenga las bases de sus métdos de evaluación, no puede seguir acumulando información sin un pensamiento crítico. Si lo has leído….todo lo demás es lógico!

Han surgido varios autores que manejan sus tecnicas, los más organizados en llevar sus ensenanzas son: http://www.om-cyriax.com