Displasia Pelvica

Alguna vez has recibido a un paciente mal diagnosticado con un problema vago de columna, cadera, radiculopatía o incluso dolor de escápula asimétrico con síntomas sacroiliacos? Revisaste ya imágenes sueltas de diversas regiones y no hay relación entre síntomas y estudios? Seguramente ya agotaste tu arsenal de evaluar cada región e identificar estructuras desde el cuello hasta el tobillo que sean las culpables de ese dolor que esta más relacionado con posturas sostenidas con carga de peso (sentado, parado). Tu paciente quizá este en los 20’s o 30’s, su peso no importa, de hecho quizá es activo y no sabe por que tiene esos espasmos irregulares en romboides o trapecios o esa «ciática» inesperada, lo que si te puede decir es que a veces siente que acostado de un lado o cruzado en una pierna en particular se siente mejor, a veces su cuerpo le «pide» semiflexionar una rodilla en bipedestacion para sentirse mejor (más alineado). Que él sepa no tiene una diferencia de longitud de miembros inferiores o usa plantillas…que tiene?

Ademas de haber hecho una buena evaluación postural y en cada articulación sin encontrar pruebas positivas, la prueba de Galeazzi (rodilla más alta en supino con piernas flexionadas) revela que la diferencia se da por una cavidad más baja en uno de los acetábulos de la pelvis. Luego de comprobar si la diferencia de longitud de piernas es real o aparente y si se debe al fémur, tibia, rotación pélvica o en efecto a una displasia pélvica,que no siempre resulta en luxación, hay que checar más la historia. Datos factoriales incluyen situación al nacer, pues generalmente esto es más común en mujeres (80%), primer hijo y cuya salida fue «de pies». Muchos de estos pacientes pueden referir como al estirar una pierna se es más flexible, como al aislar ejercicios de resistencia, una pierna es más débil o menos estable (puente unipodal en supino/unilateral bridge o single leg stance), se puede identificar como el pliegue glúteo y quizá la curva de la cintura están a diferente altura de una forma sutil. Incluso con pruebas funcionales que conjuntan flexibilidad y estabilidad puede o no haber discrepancia, dependiendo de que tan buenos sean en su control motor y compensaciones de movimiento.

Una vez identificada la causa, y descartando una disfunción  sacroiliaca la terapia será más sintomática y basada en una buena explicación biomecánica para que el paciente use un «lift» debajo del glúteo al sentarse por largo tiempo o en los zapatos. La terapia locomotora incluye estiramientos bilaterales para que compare y trate de equilibrar especialmente a los rotadores de tronco y pelvis, mismos que deben entrenarse al unisono en su disociación. Movimientos en su deporte u oficio que incluyan re-entrenamiento bilateral para lograr un trabajo más simultaneo y coordinado, así pues la base serán los músculos del tronco, abdominales (oblicuos en particular), Piriformes, Glúteos, Aductores e Isquiotibiales para siempre contar con el mismo control motor de «timing», resistencia,etc. aun cuando las inserciones se encuentren en desventaja por la displasia. A largo plazo serán evidentes cambios osteoartríticos, pero no siempre sintomáticos si este descubrimiento lleva a una buena prevención, pues como comento con mis pacientes: esta mala noticia puede traer mejor conocimiento del cuerpo y entrenamiento…a veces no solo el dolor se va, sino que mejoran su técnica o marca en la actividad o deporte que desempeñan. Descargar regularmente a los miembros inferiores en compensación por esta carga asimétrica a través de yoga (aérea más útil por los efectos de tracción) y ejercicios acuáticos es siempre una buena idea a largo plazo.

Así que si crees que tienes una pierna más corta,pero te dicen que no, o tienes una historia de padecimientos unilaterales recurrentes en cadera, pelvis y columna relacionados con carga de peso, checa tu situación al nacer, una radiografía puede comprobar la hipoplasia. En casos severos y de atletas a veces se realiza una osteoplastia para tratar de corregir la carga de peso en el acetábulo, pero no es muy común y su rehabilitación requiere mucha voluntad. Si no es tu caso, un buen terapeuta puede encontrar tus deficiencias de movilidad,, estabilidad, compensaciones y sugerencias para tus actividades funcionales.

CONTROL MOTOR

Este término ha sido acunado más en lesiones neurológicas que ortopédicas, pero cualquiera que haya rehabilitado a un paciente y vea que no tiene buena ejecución del movimiento no ha terminado su labor, pues los objetivos no solo son quitar el dolor, inflamación y devolver la moviilidad y fuerza, sino también lograr que el cuerpo  se mueva con buen timing y coordinación de los músculos entre si. Es asi como las lesiones de columna baja y miembro inferior (ciáticas, bursitis, síndromes patelofemorales y hasta fascitis plantares) tienen recidiva sino se trabaja con ejercicios de estabilidad de columna -abdomen y pelvis. Las lesiones de miembro superior igualmente por muy distales que sean (epicondilitis de codos, tendinits del maguito rotador en hombros y hasta síndromes del tunel carpiano) seran crónicas si no se trabajan los músculos escapulares. Al trabajar con ambas cinturas (pélvica y escapular)no hablamos solo de fortalecer dichos músculos que en general tienen disminuída su propriocepción por el desuso, sino que hay que trabajar variando parametros de entrenamiento, es decir; velocidad, secuencia, coordinación con otros miembros, perturbaciones al equilibrio, reproducción de ángulos de movimiento sin ayuda visual, ejercicios de apuntar  «target» con laser o seguimiento de otras trayectorias. El cuerpo está aprendiendo a moverse de nuevo y esperamos que en esta ocasión con mejor control para prevenir lesiones futuras. Vale recordar que cuando se aprenden patrones nuevos de movimiento, al principio el desempeno no es el mejor, pero con práctica y feedback adecuado, el sujeto aprendera a moverse con mas eficiencia, esto es sin presionar otros tejidos, con menos gasto energético y hasta mejorará en su deporte. Recomiendo leer artículos de motor control, que se están escribiendo en los últimos anos con más interés interdisciplinario y el libro de Schmidt & Lee «Motor Control and learning».

Síndrome del Cuboide en el atleta

Imagine a una ballerina con marcha antálgica o un  jugador de basketball q al haber caído de un salto se queja de dolor lateral y cierta debilidad o inestabilidad en el pie. Puede tratarse de una caída con esguince d tobillo o un dolor que gradualmente ha ido en aumento impidiendo pararse en puntas, a pesar de otros tratamientos.  Este síndrome pocas veces reconocido tras un esguince de tobillo causa una subluxación del hueso cuboides en el  medio pie, donde la rotación (o pronación y supinación) del pie dan paso a la transición del  despegue de talón en la marcha o donde los corredores apoyan el metatarso para su propulsión. Otros sinónimos con los que se reconoce dicha disfunción son: neuritis lateral plantar, cuboide trabado o caído. El paciente generalmente tiene dolor en la parte medio y lateral del pie en la fase de despegue que puede radiar a la planta o el mediopie, a la parte anterior o hasta el 4 rayo. La causa puede ser una caída súbita o trabajo en punta repetido como en el caso del ballet.

El dolor es reproducido cuando se presiona el cuboide desde la planta en dirección dorsal y comparado con el lado asintomático presenta rigidez o menor juego articular; en casos severos se puede notar cierta depresión. Los estudios de imagenologia (rayos x, CAT, resonancia magnética) presentan variaciones en los huesos alrededor y el grado de subluxación no corresponde a la presentación clínica siempre, por lo que hay que evaluar sintomáticamente el lado contrario. El desplazamiento plantar del cuboides casi siempre está asociado con un esfuerzo o estrés de plantiflexion en inversión o incluso eversión. El tendón del Peroneo Largo pasa por la corredera o túnel inferior del cuboides y jala hacia arriba y afuera el antepie, dicha fuerza rotatoria cierra el espacio articular entre dicho hueso y sus articulaciones aledañas, forzándolo a trabarse en una dirección inferomedial y dañando ligamentos interóseos. Otro mecanismo posible es durante la inversión con una contracción refleja del Peroneo Largo en un intento de recuperar el equilibrio y contacto medial con el suelo, resultando en una subluxación inferior y medial.

Otros diagnósticos a diferenciar son el Sindrome del Seno tarsal, fracturas del Astrágalo, tendinitis del Peroneo largo, falta de alineación en las estructuras laterales del pie, fracturas de estrés, lesión meniscoide, fractura o luxación del Os Peroneum, Gota y Artiritis Inflamatoria o No Inflamatoria.

En casos de “Colision tarsal”, el dolor es mas superior, puede ser en el mediotarso o subtalar (mas en el tobillo propiamente), se agrava al caminar, estar parado mucho tiempo o saltar, el reposo disminuye el dolor, en casos severos también causa marcha anormal. En el examen clínico la movilidad subtalar esta disminuida con una pérdida del arco longitudinal, retropié en valgo y antepie abducto. La inversión forzada del antepie puede exacerbar los síntomas, de nuevo las radiografias son de poca utilidad.

El 1er paso después de identificar la patología es reducir al cuboide subluxado con técnicas de manipulación con poca amplitud y gran velocidad al final del rango de dicha articulación para mejorar la congruencia entre huesos. Cabe recordar las contraindicaciones como tumores, enfermedad de hueso, artritis inflamatoria, Gota y anomalías neurales o vasculares. Dicha manipulación  se realiza en la planta del pie con ambos pulgares del terapeuta en el cuboides y los demás dedos en el dorso para estabilizar el antepie y con cierta plantiflexión  del tobillo. Le fuerza es dorsal medial, precisa y rápida generalmente ocasionando alivio instantáneo. Se puede proceder con modalidades para disminuir el dolor o la inflamación precedentes y se puede colocar un cojinete (pad) como de 0.5 cm. con tape sujetado en la misma dirección para sostener al cuboides en posición correcta y tratando de anclar hasta el 5o metatarsal. A veces dicho cojinete sin la manipulación puede corregir el problema dependiendo del peso y nivel de actividad del paciente. Finalmente si este tipo de lesión se encuentra en la etapa aguda de un esguince de tobillo hay que esperar hasta que la efusión y equimosis desparezcan y se haya confirmado que no hay fractura. De nuevo, no deje de evaluar la biomecánica de pie hacia cadera para descubrir posibles deficiencias funcionales en la biomecánica.

Movilizacion del cuboides

PILATES para el ciclista.

Los mejores ciclistas del mundo pueden sostener una postura por largos periodos y con cargas pesadas, ya que han desarrollado eficiencia en el movimiento. Los atletas de alto rendimiento buscan reducir su gasto de energía y la práctica de Pilates puede ayudarles. Los ciclistas usan a sus músculos primarios para avanzar  (flexores de cadera, Glúteos, Cuadríceps, Isquiotibiales y Gemelos-Soleo). Muchas veces nos olvidamos de los músculos que estabilizan, coordinan y mejoran el desempeño de la actividad; como son los rotadores, adductores, abductores y centro del tronco. Para ser eficaz hay que reunir estabilidad, libertad de movimiento (flexibilidad) y coordinación de movimiento, todos estos elementos se pueden conseguir con las técnicas de Pilates. En los ciclistas, este marco sólido de estabilidad toraco-lumbar permite a los grandes músculos de las piernas pedalear con fuerza y cadencia adecuada. La estabilidad de la cadera permite a la rodilla alinearse correctamente entre la espina iliaca anterosuperior y la cabeza del segundo metatarsal  bajo tensión y a altas velocidades. La estabilidad escapular (Serrato Ant., Trapecio, Pectoral Menor, Romboide, Elevador de la escápula) reducen la fatiga en el cuello y la presión en las muñecas, ayudando a transferir la potencia del tronco al manubrio especialmente al ir en subidas o en «sprints». La flexibilidad en Pilates se logra al moverse con control y a través de un rango de mov. mientras se estabiliza el centro. Esto es particularmente importante en los ciclistas por su típica rigidez postural. Con los Isquitibiales rígidos el Cuadríceps y Gluteos tienen que ejercer más fuerza y están sujetos a lesionarse. Además al ejercitarse contra el viento, se requiere de una buena posición aerodinámica y con Pilates uno aprende a alargar los músculos mientras sostiene la base de apoyo. Una pelvis inestable evita el generar potencia y conlleva a la fatiga y calambres de los músculos de la espalda (Multifidus y Recto de la espalda).  Además si la bicicleta no es ergonomicamente adecuada, el tubo del manubrio queda bajo y la espalda se encorva cerrando así la capacidad respiratoria. La habilidad para aislar movimiento de un lado de la articulación y producir mov. en el opuesto es lo que se conoce como coordinación y es por ello que practicamos repetidas veces nuestros deportes, hasta desarrollar un mov. coordinado.

De la técnicas actuales de Pilates la más común es la de piso por económica y fácil de implementar. Vale la pena invertir en clases con aparatos (Reformer) donde se permiten muchos mas  movimientos con resistencia o asistencia variada. Joseph Pilates, el inventor de ésta técnica la usó con bailarines de ballet para desarrollar su gracia y eficacia en el movimiento. Hoy miles de deportistas lo usan para mejorar su eficacia y rendimiento…el ciclismo es un caso palpable de sus ventajas.

LESIONES DEL TRIATLETA

El triatlón es un deporte que crece cada vez más en todo el mundo y si ahora se empieza a entrenar para una carrera, ya sea corta (sprint) o de larga distancia (half-iron 70.3 m o iron) se deben tomar las precauciones para no tirar a la basura todo el esfuerzo con lesiones que se pueden evitar con la técnica correcta, equipo apropiado, volúmen de entrenamiento adecuado y un buen equilibrio muscular. Es bueno recordar como  atleta, que no solo se manejaran los síntomas, sino que se debe corregir el problema de raíz con una biomecánica correcta.

HOMBRO DE NADADOR.- los tendones del «manguito rotador»y su bursa aledaña suelen pincharse por aumentos repentinos o excesivos en el entrenamiento, por fallas técnicas como no mantener un codo alto fuera del agua en la fase de recuperación o el cruzar la línea media durante la fase de jalar el agua. Los imbalances musculares suelen incluir Pectorales y Deltoides acortados y debilidad de los músculos del manguito rotador (en especial el Trapecio Inferior que ayuda en la rotación externa del hombro), así como en la cintura escapular.

El taping sirve para «descargar»al manguito rotador y además de los desinflamatorios, se sugiere estirar los músculos mencionados y fortalecer los posteriores (Supra e Infraespinoso, Deltoides Posterior, Romoboides, Dorsales, Trapecios) todo ello con baja resistencia (ligas) y mayor duración (endurance= repeticiones largas sostenidas de 1-5 min.) Por último ayuda mucho el disociar los movimientos de cadera y tronco.

DOLOR BAJO DE ESPALDA.- aunque no es éste el lugar para hablar del diagnostico exhaustivo de columna, cabe recordar que cualquier sintomatología que incluya parestesias (adormecimiento, hormigueo, ardor), dolor referido a las piernas y/o debilidad muscular (en general un pie caído) debe ser revisada por un profesional para evaluar si se trata de una hernia discal, una estenosis,etc. En  el caso de los triatletas, las lumbalgias son comunes con el ciclismo, pues los músculos Extensores se sobreestiran y pueden desarrollar lesiones microscópicas.

De nuevo, además de aplicar modalidades para disminuir la inflamación y el dolor (hielo, TENS, taping,masaje) se debe pensar a largo plazo en fortalecer los músculos Abdominales , sobretodo los inferiores para contrarrestar el tiempo en la posición flexionada.

Nota: en lo personal he competido ya 16 años en triatlones con 2 hernias lumbares y con un adecuado entrenamiento, no solo no he tenido lesiones recurrentes, sino que con el cross-training y cambios de estilo de vida de este deporte han quedado atrás los episodios de lumbalgia.

CONDOROMALACIA (Rodilla del corredor).- ésta es una lesión por sobreuso y mal «tracking»o encauce de la rótula en el fémur durante la corrida. Los síntomas de dolor en inflamación sobretodo en la parte int./ext. de la rodilla deben llamar la atención de un profesional para ser corregidos. Debe recordarse que uno de los factores asociados es la sobrepronación del pie y el desequilibrio entre Cuadríceps e Isquiotibiales, siendo éstos últimos más débiles y acortados en proporción a los anteriores.

Además de movilizaciones y taping para corregir la alineación de la rótula, no debe dejarse de lado la evaluación para el uso de ortesis (plantillas) y los ejercicios estabilizadores para músculos laterales y posteriores de pierna (Glúteos e Isquiotibiales).

DESGARRE DE ISQUITIBIALES.- la ruptura de éstos músculos parcial o completa a nivel superior (cerca de la nalga) o inferior (cerca de la rodilla) puede desarrollarse de manera aguda o crónica, siendo ésta última más frecuente en atletas de distancias largas.

De nuevo, además de los paliativos para bajar el dolor e inflamación se debe analilzar la fuerza de los Abdominales bajos y Gluteos, así como la flexibillidad de los flexores de cadera (Psoas) y rodilla propiamente hablando para mejorar ambas situaciones. De nuevo el «tape» puede ayudar en la etapa inicial para sujetar al músculo en recuperación, pero no se debe olvidar mejorar la biomecánica y reentrenar el control motor mediante repeticiones de los movimientos adecuados con los músculos en su nueva longitud y posición estable.

SINDROME ILIOTIBIAL.- la banda Iliotibial es el tendon más largo del cuerpo que va desde la cadera hasta la parte lateral de la rodilla. Su repetida irritación durante un breve segmento de la marcha con gandes volúmenes de jogging sobretodo con antecedentes de pierna acortada o genu valgum o  varo excesivo, predisponen a ésta lesión. Una causa muscular es la debilidad de abductores de cadera que llevan a la pelvis del mismo lado a una posición más baja durante el apoyo del talón.

Aparte de los remedios anteriores,donde se incluye el taping y el uso del rodillo para remover el ácido láctico, deben evaluarse también los ejercicios para fortalecer a los estabilizadoreslaterales de cadera que ayuden a la Banda Iliotibial en su desempeño. P.ej: desplante multidireccional.

DOLOR DE ESPINILLA/CANILLA.- el dolor en la parte anterior o media de la tibia (pierna) se produce cuando se aumenta de forma súbita el volúmen en kilometraje, cási siempre sucede en la pierna dominante. El desbalance relacionado con ésta lesión es la sobrepronación. Parte de la prevención y tratamiento consiste en estirar a los músculos plantiflexores (Gemelos y Soleo), fortalecer a los laterales y que sostienen al arco (Peroneos)l El  taping también es útil para corregir temporalmente la nueva posición en lo que se desinflama y reentrena. Además una alternativa es el jogging en agua y la misma natación.

TENDINITIS DE AQUILES.- la inflamación de los  músculos de la pantorrilla puede derivar en tejido cicatrizal interno o ruptura, siendo de nuevo la sobrepronación y músculos acortados, la causa de su aparición. Evalúe con su terapeuta si requiere plantillas o calzado más estable, mientras que los masajes, hielo, taping ayudan junto con el estiramiento del tendon y el fortalecimiento de músculos antagonistas.

FASCITIS PLANTAR.- ésta es una banda rígida de tejido conectivo y  muscular que va del talón al antepie en forma de abanico. Su trabajo principal es mantener el arco del pie durante la marcha y generalmente sus microlesiones se producen más cerca de la inserción del talón durante la fase de apoyo de la marcha. El síntoma inicial es dolor al apoyar, sobretodo en la manana y empeora en intensidad y duración si se deja sin atender. Causas comunes a este mal son la sobrepronación, un arco alto e inflexible y desequilibrios de flexibilidad o fuerza en la pierna.

Las plantillas juegan un papel importante a largo plazo, aunque no debe dejarse de lado el estirar adecuadamente los músculos posteriores  y hacer ejercicios de la planta recogiendo objetos pequeños, así como  masajear el arco con una pelota y usar sin abuso alguna forma de taping para reentrenar sobretodo al Tibial Posterior.  El usar un poco de tacón temporalmente ayuda a descargar de peso dicha zona.

Parte del imán de éste deporte es la oportunidad de realizar 3 disciplinas y apoyarse en las otras para descargar al cuerpo, no irritarlo, fortalecerlo balanceadamente sin abusar en algún plano de movimiento. El fortalecimiento funcional pasa a no ser vano, sino un componente de la prevención de éstas lesiones.

Claudia Herrera ScD,PT y triatleta.