Imagine a una ballerina con marcha antálgica o un jugador de basketball q al haber caído de un salto se queja de dolor lateral y cierta debilidad o inestabilidad en el pie. Puede tratarse de una caída con esguince d tobillo o un dolor que gradualmente ha ido en aumento impidiendo pararse en puntas, a pesar de otros tratamientos. Este síndrome pocas veces reconocido tras un esguince de tobillo causa una subluxación del hueso cuboides en el medio pie, donde la rotación (o pronación y supinación) del pie dan paso a la transición del despegue de talón en la marcha o donde los corredores apoyan el metatarso para su propulsión. Otros sinónimos con los que se reconoce dicha disfunción son: neuritis lateral plantar, cuboide trabado o caído. El paciente generalmente tiene dolor en la parte medio y lateral del pie en la fase de despegue que puede radiar a la planta o el mediopie, a la parte anterior o hasta el 4 rayo. La causa puede ser una caída súbita o trabajo en punta repetido como en el caso del ballet.
El dolor es reproducido cuando se presiona el cuboide desde la planta en dirección dorsal y comparado con el lado asintomático presenta rigidez o menor juego articular; en casos severos se puede notar cierta depresión. Los estudios de imagenologia (rayos x, CAT, resonancia magnética) presentan variaciones en los huesos alrededor y el grado de subluxación no corresponde a la presentación clínica siempre, por lo que hay que evaluar sintomáticamente el lado contrario. El desplazamiento plantar del cuboides casi siempre está asociado con un esfuerzo o estrés de plantiflexion en inversión o incluso eversión. El tendón del Peroneo Largo pasa por la corredera o túnel inferior del cuboides y jala hacia arriba y afuera el antepie, dicha fuerza rotatoria cierra el espacio articular entre dicho hueso y sus articulaciones aledañas, forzándolo a trabarse en una dirección inferomedial y dañando ligamentos interóseos. Otro mecanismo posible es durante la inversión con una contracción refleja del Peroneo Largo en un intento de recuperar el equilibrio y contacto medial con el suelo, resultando en una subluxación inferior y medial.
Otros diagnósticos a diferenciar son el Sindrome del Seno tarsal, fracturas del Astrágalo, tendinitis del Peroneo largo, falta de alineación en las estructuras laterales del pie, fracturas de estrés, lesión meniscoide, fractura o luxación del Os Peroneum, Gota y Artiritis Inflamatoria o No Inflamatoria.
En casos de “Colision tarsal”, el dolor es mas superior, puede ser en el mediotarso o subtalar (mas en el tobillo propiamente), se agrava al caminar, estar parado mucho tiempo o saltar, el reposo disminuye el dolor, en casos severos también causa marcha anormal. En el examen clínico la movilidad subtalar esta disminuida con una pérdida del arco longitudinal, retropié en valgo y antepie abducto. La inversión forzada del antepie puede exacerbar los síntomas, de nuevo las radiografias son de poca utilidad.
El 1er paso después de identificar la patología es reducir al cuboide subluxado con técnicas de manipulación con poca amplitud y gran velocidad al final del rango de dicha articulación para mejorar la congruencia entre huesos. Cabe recordar las contraindicaciones como tumores, enfermedad de hueso, artritis inflamatoria, Gota y anomalías neurales o vasculares. Dicha manipulación se realiza en la planta del pie con ambos pulgares del terapeuta en el cuboides y los demás dedos en el dorso para estabilizar el antepie y con cierta plantiflexión del tobillo. Le fuerza es dorsal medial, precisa y rápida generalmente ocasionando alivio instantáneo. Se puede proceder con modalidades para disminuir el dolor o la inflamación precedentes y se puede colocar un cojinete (pad) como de 0.5 cm. con tape sujetado en la misma dirección para sostener al cuboides en posición correcta y tratando de anclar hasta el 5o metatarsal. A veces dicho cojinete sin la manipulación puede corregir el problema dependiendo del peso y nivel de actividad del paciente. Finalmente si este tipo de lesión se encuentra en la etapa aguda de un esguince de tobillo hay que esperar hasta que la efusión y equimosis desparezcan y se haya confirmado que no hay fractura. De nuevo, no deje de evaluar la biomecánica de pie hacia cadera para descubrir posibles deficiencias funcionales en la biomecánica.
Movilizacion del cuboides
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